Diagnosi precoce di celiachia: progetto di screening nel bambino in età scolare
Coordinatore: Carlo Catassi – Simona Gatti – Elena Lionetti
Protocollo
Premessa
La malattia celiaca (MC) o celiachia è una patologia di natura autoimmunitaria che colpisce primariamente l’intestino, causata dal glutine alimentare nei soggetti geneticamente predisposti. La predisposizione genetica si esprime soprattutto mediante la presenza dei geni HLA-DQ2 e/o DQ8, in assenza dei quali la probabilità di MC è pressoché assente. Il glutine rappresenta la frazione proteica principale del frumento (e derivati quali il pane, pasta e pizza), dell’orzo e della segale. La MC è una delle patologie croniche più frequenti in assoluto, dal momento che colpisce circa l’1% della popolazione generale in Italia come in altri Paesi occidentali.1
La frequenza di MC sembra essere in aumento nel corso delle ultime decadi, ma mancano dati a tal riguardo per il nostro Paese.2
Gli aspetti che caratterizzano la MC sono il riscontro di una risposta sierologica di tipo autoimmunitario, con presenza di ant. Antitransglutaminasi (tTG) IgA ed antiendomisio (EMA), e di un danno della mucosa intestinale evidenziabile mediante biopsia duodenale (presenza di linfocitosi intraepiteliale ed atrofia villare di grado variabile). L’espressione clinica della patologia celiaca è molto variabile. Nei casi tipici si manifesta precocemente con sintomi intestinali quali diarrea cronica, inappetenza, addome globoso e calo di peso. Più spesso tuttavia predominano sintomi extra-intestinali sfumati quali anemia ferro-carenziale, stanchezza cronica, ritardo puberale, aumento delle transaminasi (forme atipiche), oppure la sintomatologia è del tutto assente (forme silenti). Il trattamento della MC consiste esclusivamente nella eliminazione del glutine dalla dieta, cui consegue normalizzazione della mucosa intestinale, scomparsa degli anticorpi ematici, scomparsa dei sintomi, generalmente entro alcuni mesi dall’avvio della cura dietetica, ed “azzeramento” dei rischi di complicanze tardive.1
A causa della variabilità del quadro clinico, molti casi di celiachia sfuggono alla diagnosi e rimangono esposti al rischio di complicanze tardive quali infertilità, osteoporosi, turbe neurologiche o tumori intestinali. Con il termine di “iceberg celiaco” si intende il concetto che solo una piccola parte dei casi di MC presenti nella popolazione sono adeguatamente riconosciuti e curati (parte visibile dell’iceberg), mentre la maggior parte dei casi sfuggono alla diagnosi (parte sommersa dell’iceberg). I dati epidemiologici più recenti indicano che in Italia, come in molti altri Paesi Europei, solo il 20-25% dei casi vengono tempestivamente individuati e trattati. La necessità di un intervento di prevenzione secondaria mirato ad una diagnosi tempestiva di celiachia è sottolineata da tutti gli esperti del settore. Resta tuttavia da chiarire quale sia l’approccio più corretto per l’individuazione dei casi “sommersi” di celiachia, tenendo presenti le due diverse possibili strategie: a) screening di massa, più efficace ma complesso per motivazioni logistiche; b) “case-finding” (ricerca della celiachia in tutti i casi che presentano segni sospetti), più semplice ma meno efficace. Negli ultimi anni, alla luce dei più recenti sviluppi diagnostici e terapeutici, gli argomenti in favore di un possibile screening di massa nella età evolutiva appaiono sempre più convincenti.3
La ricerca degli aplotipi HLA (DQ2 o DQ8) di predisposizione alla celiachia è un test che negli ultimi anni ha assunto un ruolo importante nella diagnosi di malattia celiaca. Tale metodica, grazie al suo elevato valore predittivo negativo (prossimo al 99%), viene particolarmente utilizzata in soggetti a rischio di celiachia (come i familiari di primo grado di soggetti celiaci), in cui l’assenza di tali alleli di predisposizione permette con un elevato grado di certezza di escludere la possibilità di sviluppare la malattia. La ricerca del DQ2 /DQ8, facilmente eseguibile anche su goccia di sangue prelevato dal dito, rappresenta pertanto una metodica promettente di screening di primo livello della celiachia. Alcune recenti indagini epidemiologiche supporterebbero l’ipoteso di una minor incidenza di carie dentarie nei soggetti portatori dell’aplotipo HLA DQ2. Questo dato, da confermare su ampi campioni di popolazione, potrebbe avere delle implicazioni importanti d ai fini della comprensione della fisiopatologia della celiachia stessa.
Obiettivi del progetto
L’ obiettivi primario di questo progetto è la valutazione della frequenza attuale di celiachia nella popolazione italiana in età scolare
Obiettivi secondari sono:
a) valutazione della proporzione di casi di celiachia “sommersa”;
b) confronto clinico-anamnestico tra i casi di controllo e quelli positivi allo screening;
c) valutazione dell’incidenza della carie dentale nei soggetti DQ2 positivi in confronto a quelli DQ2 negativi.
Disegno dello studio
Modalità e criteri di arruolamento: saranno arruolati i bambini delle classi 1°-2°-3° elementare (età: 5-10 anni). Verranno esclusi bambini con diagnosi nota di celiachia. Previa informazione e adesione da parte del plesso scolastico verrà preliminarmente consegnata nota informativa alle famiglie e acquisito consenso informato. Dopo acquisizione del consenso i casi arruolati in questa indagine saranno sottoposti ad uno screening di primo livello mediante ricerca dei geni predisponenti HLA-DQ2 e DQ8 su goccia di sangue prelevato dal dito. Tale indagine verrà effettuata da personale sanitario negli ambienti scolastici. L’esame sarà centralizzato presso un unico laboratorio analisi. I bambini negativi a tale test, percentuale attesa del 60-70%, non saranno ulteriormente esaminati.
I positivi al test di predisposizione genetica (30-40%) saranno richiamati per eseguire prelievo venoso per la determinazione di: (a) anticorpi anti-transglutaminasi IgA e (b) IgA totali. I bambini con IgA totali normali e anti-tTG negativi non saranno ulteriormente esaminati. I bambini con positività di uno dei due test saranno richiamati per eseguire (a) ant. Antigliadina deamidata IgG ed ant. anti-endomisio (in caso di positività dell’anti-tTG-IgA) o ant. antigliadina deamidata IgG ed anti-tTG-IgG nei casi con deficit selettivo di IgA. Il prelievo venoso verrà effettuato rispettivamente presso le strutture della Clinica Pediatrica, Ospedale Salesi di Ancona, e la Pediatria dell’Ospedale “Girolamo Fracastoro” di Verona. Nel caso si positività di autoimmunità celiaca il paziente verrà indirizzato al centro di gastroenterologia pediatrica locale per la conferma diagnostica definitiva.
In concomitanza con l’esame HLA verrà eseguito un controllo del cavo orale con valutazione del numero didenti affetti da carie e dell’indice di DMFT/dmtf. Tale indice rappresenta la somma dei denti (T= teeth) che risultano cariati (D=decayed), mancanti per carie (M=missed) e otturati per carie (F= filled), in maiuscolo per i denti permanenti, in minuscolo per i decidui. L’indice DMTF/dmtf è stato introdotto nel 1938 da Klein e Palmer e per la sua semplicità e riproducibilità, è tuttora la misura di scelta, particolarmente utilizzato per la valutazione della dentatura in soggetti giovani.
Dimensioni del campione: considerando una frequenza attesa di celiachia pari all’1%, un’ampiezza massima dell’intervallo di confidenza al 95% pari allo 1.2 % (0.4-1.6%), un livello di significatività dello 0.05 si calcola un campione da arruolare pari ad almeno 4225 bambini. Lo screening sarà proposto a 5000 bambini in modo da raggiungere la numerosità richiesta tenendo presente una possibile mancata adesione allo studio nel 10-15% circa dei casi elegibili.
Tempistica dello studio: La durata dello studio sarà di almeno 24 mesi. Si prevede l’esecuzione della prima parte dello studio (screening c/o le scuole) nei primi 6-9 mesi. Successivamente verranno richiamati i bambini risultati positivi allo screening ed eseguiti i prelievi venosi. In un secondo tempo verranno analizzati ed elaborati i risultati.
Metodi di laboratorio: l’analisi per la ricerca degli aplotipi HLA verrà eseguita su goccia da sangue depositata su cartina (tipo Whatman 903). L’analisi verrà effettuata ad opera della Biodiagene (Via Aquileia, 34/A 90144 Palermo). La ricerca degli anticorpi anti Antigliadina deamidata IgG, anti-tTG IgA ed IgG ed anti endomisio verrà effettuata c/o il laboratorio del centro di riferimento locale.
Risultati attesi
Questo studio fornirà una stima attuale della frequenza di celiachia in età scolare in Italia, su campione ampio e rappresentativo della realtà nazionale. L’indagine permetterà di valutare, rispetto a lavori simili eseguiti nel recente passato, se la diagnosi clinica di celiachia nei bambini sia ancora in aumento o se i casi che sfuggono alla diagnosi siano ancora prevalenti. L’indagine permetterà di sensibilizzare la popolazione sul problema della celiachia, patologia tra le più comuni nel nostro Paese ma spesso non diagnosticata. Infine tale studio verificherà l’ipotesi di un’eventuale differente prevalenza della carie dentale in soggetti pediatrici HLA DQ2 positivi e negativi.
Bibliografia essenziale
1. Fasano A, Catassi C. Clinical practice. Celiac disease. N Engl J Med 2012; 367: 2419-26.
2. Catassi C, Kryszak D, Bhatti B, Sturgeon C, Helzsouer K, Clipp SL, Gelfond D, Puppa E, Sferruzza A,
Fasano A. Natural history of celiac disease autoimmunity in a USA cohort followed since 1974. Ann Med 2010; 42: 530-8.
3. Catassi C, Lionetti E. Celiac disease case-finding is ok but…is it enough? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57: 415-7.
4. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabò IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, Troncone R, Giersiepen K, Branski D, Cayassi C, Lelgeman M, Mäki M, Ribes-Koninckx C, Ventura A, Zimmer KP. European Society for Pediatrc Gastroenterology , Hepatology and Nutrition guidelines for the diagnosis of celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136-60